心房颤动（房颤）作为临床最常见的心律失常之一，正随着人口老龄化进程成为日益严重的公共卫生问题。据统计，我国房颤患病率约为1.6%，且随着年龄增长显著升高，80岁以上人群患病率可达6-7%。房颤不仅会导致患者心悸、气短、乏力等症状，更会显著增加脑卒中、心力衰竭等严重并发症风险，使患者死亡风险增加2倍，卒中风险增加5倍。本文将从房颤的早期识别、科学治疗策略以及导管消融技术进展三个方面，为读者全面解析这一"隐形杀手"的防治要点。

一、警惕信号：房颤的早期识别与筛查

房颤的早期发现是有效管理的第一步。临床上，房颤可分为阵发性（发作后7天内自行终止）、持续性（持续时间超过7天）、长程持续性（超过1年）和永久性（医患共同决定放弃节律控制）等类型。值得注意的是，约三分之一的房颤患者无明显症状，往往在体检或发生并发症时才被发现，因此高危人群的定期筛查尤为重要。

房颤的典型症状包括心悸、胸闷、气短、乏力、头晕等，严重者可出现晕厥。这些症状可能时有时无，与心律是否规整有关。对于65岁以上老年人，合并高血压、糖尿病、冠心病、心力衰竭、肥胖、睡眠呼吸暂停等高危因素的人群，建议定期进行脉搏自测和心电图检查。

筛查方法多种多样：1.脉搏自测：静息状态下，用食指和中指按压另一只手腕部的桡动脉，计数1分钟。若发现脉搏节律绝对不整齐，强弱不等，应警惕房颤可能。2.心电图检查：是诊断房颤的"金标准"，能够清晰显示心房电活动。3.动态心电图（Holter）：对阵发性房颤患者，24小时或更长时间的动态监测可提高检出率。4.可穿戴设备：如智能手表、心电贴等新兴技术，为长期心电监测提供了便利。

上海市社区调查数据显示，≥60岁人群中房颤患病率为2.04%，但治疗率仅为39.33%，反映出我国房颤管理仍存在巨大提升空间。因此，提高公众对房颤的认知，加强早期筛查，早期干预治疗是改善预后的基础环节。

二、科学治疗：房颤管理的三大支柱

房颤治疗需要综合评估患者症状、年龄、合并症等因素，制定个体化方案。现代房颤管理主要包含以下三大支柱：

1. 卒中预防：抗凝治疗是关键

房颤导致心房失去有效收缩，血液在心房内淤滞易形成血栓，一旦脱落可引起脑栓塞。对于绝大多数房颤的患者，如果中风风险达到一定程度，都应该长期抗凝。临床上医生会根据一些危险因素打分（最常用的是CHA2DS2-VASC评分）来评估中风风险。简单来说，有以下因素的房颤患者中风风险较高，需要抗凝：年龄≥65岁（尤其75岁以上）、高血压、糖尿病、心力衰竭、既往中风或短暂性脑缺血发作、血管疾病史等。有过中风/TIA病史的房颤患者更是必须抗凝，因为再次中风风险非常高。

抗凝药物选择主要有两大类：维生素K拮抗剂（如华法林）和新型口服抗凝药(NOAC)。华法林，需定期抽血化验监测凝血指标INR（目标值2-3），受食物药物影响大。新型口服抗凝药如利伐沙班、艾多沙班、阿哌沙班、达比加群等，固定剂量使用，无需常规监测，颅内出血风险更低。这些新药不需要反复验血监测INR，起效也更稳定。根据最新指南，除非有人工机械瓣膜或风湿性二尖瓣狭窄等特殊情况，否则优先推荐NOAC药物而非华法林。也就是说，大部分房颤患者现在会用利伐沙班等新药抗凝，只有少数情况下（比如装了机械瓣的病人）才必须用华法林。尤其需要特别提醒：指南明确不推荐用阿司匹林替代正规抗凝药来预防房颤中风。阿司匹林是抗血小板药，对房颤形成的心房血栓作用很有限。

对于高出血风险或不愿长期抗凝的患者，经皮左心耳封堵术(LAAC)是重要选择。左心耳是房颤血栓的主要来源部位，封堵后可降低卒中风险。

2. 症状控制：节律与室率管理

根据患者症状严重程度和房颤类型，可选择以下策略：

（1）节律控制，就是努力将心律恢复为正常的窦性心律，并维持不再发生房颤。通俗说就是“复律”。方法包括：药物复律：胺碘酮、普罗帕酮、索他洛尔等，但长期使用可能产生副作用。电复律：对血流动力学不稳定的房颤患者紧急使用。导管消融：对药物无效或不耐受的症状性房颤，导管消融是一线选择（后文详述）。

（2）室率控制，就是不强求把心跳节律恢复正常，而是通过药物把心室率控制在相对正常范围。简单说就是让心跳虽乱但不快，比如静息心率控制在每分钟<110次（宽松标准）或90次（严格标准）。这样可以减轻心脏负荷，缓解症状，预防心衰。药物包括β受体阻滞剂（美托洛尔）、钙通道阻滞剂（地尔硫䓬）、地高辛等。优点：相对简单安全，不需要把心律强行转为正常，只要控制心率即可。大部分长期房颤患者，例如长程持续房颤、永久性房颤、已经无法回复窦性心律，尤其老年患者，如果症状不太明显，都会优先采取控频策略。局限性：心跳虽然不快了，但还是不规则的房颤状态，可能对生活质量有影响，而且房颤本身并没有被终止。

3. 合并症管理：综合干预危险因素

积极控制高血压、糖尿病、肥胖、睡眠呼吸暂停等危险因素，可减少房颤发作频率和持续时间。生活方式干预包括：限盐（<6克/天）；限酒（男性<2标准杯/天，女性1杯）；减重（BMI<27）；规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）；

戒烟等等。上海市全人群研究显示，房颤患者合并高血压占63.0%，糖尿病18.2%，冠心病82.9%，凸显了综合管理的重要性。

三、一线治疗：导管消融的现状与展望

对于症状明显、药物治疗无效或不耐受的房颤患者，国内外的指南均将导管消融作为一线治疗的选择。与传统药物治疗相比，导管消融具有以下显著优势：1.根治可能性：有望消除房颤，而不仅是控制症状。2.减少药物依赖：成功消融后，许多患者可减少或停用抗心律失常药物。3.提高生活质量：消除心悸等症状，恢复正常生活和工作能力。4.降低中风风险：维持窦性心律可改善心房收缩功能，减少血栓形成机会。值得注意的是，许多患者对导管消融存在认识误区，特别是老年患者常误认为手术风险高而回避治疗。实际上，导管消融是一种微创介入操作，并非开胸手术，只需要局部麻醉，皮肤切口小（仅2-3毫米），无需缝合，老年人通常也能良好耐受

现代导管消融技术根据使用的能量不同，主要分为三种类型：

1.射频消融（radiofrequency ablation，RFA）是最早也是目前应用于临床最广泛的房颤消融方式，通过射频电流释放转化为热能，使局部心肌组织造成不可逆性损伤与瘢痕形成，一点点进行消融并连点成圈，组成隔离带实现电隔离效果，使之不能向整个心脏传导，从而达到治疗目的

2.冷冻球囊消融（cryoballoon ablation，CBA）是一种基于低温的消融方式，通过将心脏组织快速冷却至极低温度，诱导局部细胞坏死和纤维化，可实现一次性环肺静脉隔离。冷冻球囊自2002年首次应用于动物实验，并于2007年用于临床实践。与传统RFA相比，CBA的操作流程较为简便，消融效果相对稳定，尤其在导管稳定性较差的患者中具有一定优势。此外，已有多项研究提示，CBA在减少食管损伤方面优于RFA。然而，其局限性在于消融范围相对固定，对于解剖结构复杂或需要个体化消融策略的患者，灵活性不足。

3.脉冲场消融（pulsed-field ablation，PFA）是近年来迅速发展的新兴技术。其通过短时高电压脉冲电场产生电穿孔效应，直接破坏心肌细胞膜，实现组织选择性损伤。与热能消融方式不同，PFA几乎不依赖温度变化，同时PFA对心肌组织具有高度选择性，而对食管、冠状动脉及膈神经等邻近结构的损伤风险显著降低，这为房颤消融的安全性带来了新的希望。然而，PFA仍处于快速发展阶段，其远期疗效与长期安全性尚待进一步验证。

目前很多房颤患者对于导管消融治疗仍存在一定顾虑，包括手术风险及手术成功率等多方面。目前阵发性房颤导管消融成功率达70-80%，优于药物治疗。持续性房颤单次消融成功率约50-60%，多次消融可达70-80%。长程持续性房颤的成功率相对较低，常需综合干预（如杂交消融等）。但均远高于药物治疗的成功率（40-50%），而总体的手术并发症风险不到1%。同时与抗心律失常药物相比，导管消融可显著减缓阵发性房颤向持续性房颤的进展。笔者曾做过一项非常有趣的问卷调查研究，调查了从事心脏电生理一线工作的医师若罹患房颤，其相关治疗的选择，以期找寻心脏电生理医师自身认可的最合理的治疗方法。总共有效问卷195份。54.9%（107/195）心脏电生理医师选择导管消融治疗，35.9%（70/195）选择药物治疗无效后导管消融治疗策略。90.9%（161/177）的受访医师选择射频消融。这份特殊的"医者自医"调查，揭开了房颤治疗的神秘面纱——当知识储备与切身利益结合时，医生们用90%的消融选择率投出了"信任票"。

结语

房颤管理是一项系统工程，需要患者和专科医师的共同努力。记住三个关键数字：1.每年至少1次心电图检查（高危人群）；2.两大治疗目标——防卒中、控症状；3.三种治疗支柱——抗凝、节律/室率控制、危险因素管理。通过科学的综合管理，大多数房颤患者都可以享有与常人无异的生活质量和预期寿命。如果您或家人有相关症状，请及时就医，让专业医生为您制定最适合的治疗方案。

作者：曹宾上海市静安区中心医院心内科

科普｜房颤的早期发现与科学治疗

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