高血压，身边的常见病，也被誉为“无声的杀手”，若长期控制不佳会对心脏造成持续的负担。我们的心脏就像一个永不停止的泵，当它长期在高压下工作时，首先会成肌肉型选手，心肌变得肥厚以对抗压力，但最终会不堪重负，泵血功能下降，这就导致了高血压性心力衰竭。这是一个严重的转折点，意味着心脏已经进入了“失代偿”阶段。

当高血压合并心力衰竭时，治疗策略发生了根本性的转变。降血压已不仅仅是预防远期风险，更是缓解当前症状、延缓疾病进展、降低住院和死亡率的关键措施。然而，并非所有降压药都适合心衰患者，有些甚至可能加重病情。那么，该如何科学地进行选择呢？本文基于近年来的医学证据，为您梳理其中的门道。

一、理解两者的恶性循环：为何降压至关重要？

高血压和心力衰竭互为因果，形成恶性循环。

1.后负荷增加：高血压意味着心脏向外泵血时需要克服的阻力（后负荷）巨大。心肌必须更费力地收缩，长期如此会导致心肌肥厚、僵硬。

2.心脏结构变化：肥厚的心肌需氧量增加，但血液供应相对不足，最终导致心肌细胞死亡、纤维化，心脏扩大、变形，收缩和/或舒张功能严重受损，医学上称之为“心脏重构”。

3.神经内分泌过度激活：心衰发生时，身体会错误地启动代偿机制，如肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统（SNS）过度兴奋。这虽能暂时维持血压和重要器官灌注，但却会进一步加剧血管收缩、水钠潴留和心脏重构，同时对另一个重要器官“肾脏”带来危害，造成肾功能损伤，进而无法排出更多的水分和毒素，最终使心衰进入恶性循环。

因此，降压治疗的目标是：在有效降低血压的同时，必须能够阻断上述有害的神经内分泌系统，逆转心脏重构，从而改善心衰预后。

二、心衰的类型：治疗选择的基石

选择药物前，必须明确心衰的类型，主要根据心脏射血分数（EF值）来划分：

·射血分数降低的心力衰竭（HFrEF）：EF≤40%。心脏收缩无力，泵血能力下降。目前国内外治疗指南针对此类心衰，有明确的“黄金标准”治疗方案。

·射血分数保留的心力衰竭（HFpEF）：EF≥50%。心脏收缩功能看似正常，但心室僵硬，舒张功能差，充盈血液困难。高血压是其主要病因，治疗更具挑战。

·射血分数轻度降低的心力衰竭（HFmrEF）：EF在41%-49%之间。其治疗策略通常倾向于参考HFrEF来进行。

近十年的指南和研究证据为HFrEF建立了非常清晰的药物选择路径，而对HFpEF的认知也在不断深化中。

三、降压药物的“优等生”与“禁忌者”

根据大量临床研究，我们将降压药物在心衰患者中的应用分为三类：首选推荐、可以考虑、避免使用。

（一）首选推荐（基石中的基石）

这类药物不仅能降压，更能直接降低心衰患者的死亡风险，是治疗方案的核心。

1. 肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：治疗主力军

· 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI，普利类）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB，沙坦类）：它们是心衰治疗的基石。通过阻断RAAS系统的关键环节，有效降低血压，减轻心脏负荷，逆转心肌重构。近期大量研究证实它们能显著降低HFrEF患者的死亡率和住院率。若无禁忌，所有HFrEF患者均应终身使用。

· 血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI，沙库巴曲缬沙坦）：这是近十年心衰领域的重大突破。ARNI不仅阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，还增强利钠肽系统，促进排钠、利尿、血管舒张。一项具有里程碑意义的研究显示，在HFrEF患者中，ARNI在降低心血管死亡和心衰住院风险方面显著优于传统的ACEI（依那普利），迅速跃升为一线首选治疗。2021年后最新指南甚至推荐新诊断的HFrEF患者可直接起始ARNI治疗。

2.β受体阻滞剂（洛尔类）

心衰时，周围组织器官和大脑无法得到足够的“养料”，就会敦促心率加快，让心脏供应更多的养分，这就如同鞭打一匹疲惫的老马。β受体阻滞剂（如美托洛尔、比索洛尔、卡维地洛）可以阻断这种效应，减慢心率，降低心肌耗氧量，延缓甚至逆转心脏重构。它们与肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂联用，构成了HFrEF治疗的“黄金搭档”。多项研究证实其能显著降低死亡率和猝死风险。初始建议是要从小剂量开始，在监测下逐渐增加至最大耐受剂量或目标剂量。

3. 盐皮质激素受体拮抗剂（MRA，螺内酯/依普利酮/非奈利酮）

它们能强力抑制醛固酮的有害作用，减少心肌纤维化和水钠潴留。研究表明，在普利类和洛尔类药物的基础上加用MRA，能为心衰患者带来进一步的生存获益。需注意监测血钾水平。

（二）可以考虑（重要补充）

1.钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT2抑制剂，列净类）

这是继ARNI之后心衰领域的又一“游戏规则改变者”。最初是降糖药，用于糖尿病患者血糖控制，但随后的研究发现，无论是否合并糖尿病，达格列净和恩格列净都能显著降低心衰患者的心血管死亡和心衰恶化风险。其机制可能与促进排尿、减轻心脏前负荷、改善心肌能量代谢等有关。它们已从“降糖药”成功转型为“心衰基础治疗药物”，被最新指南强力推荐，成为对所有类型心衰都有益的宝贵药物。

2.利尿剂

噻嗪类或袢利尿剂（如呋塞米）是缓解症状的利器，能快速排出多余水分，减轻肺淤血和下肢水肿，改善呼吸困难。但它们是“治标不治本”，不能降低死亡风险，需与其他改善预后的药物联合使用，并注意避免电解质紊乱和容量不足。

（三）应避免或慎用的药物

1.非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（如地尔硫卓、维拉帕米）：具有负性肌力和负性频率作用，会抑制心肌收缩力和减慢心率，可能加重心衰，应避免使用。

2.α受体阻滞剂（唑嗪类）：易引起水钠潴留和反射性心动过速，可能诱发心衰，不推荐使用。

3.大多数中枢性降压药（如可乐定、莫索尼定）：副作用较多，缺乏心衰获益证据，通常不作为首选。

特别说明：如确实降压需要使用钙通道阻滞剂，则建议选择二氢吡啶类CCB（主要为氨氯地平、非洛地平），仅在使用了上述首选药物后血压仍不达标时，作为联合治疗的补充。

四、总结与建议

对于高血压合并心力衰竭的患者，降压药物的选择是一个精细、个体化的过程，但万变不离其宗：

1. HFrEF患者的“新四联”疗法：当前国际指南强烈推荐以 ARNI/ACEI/ARB + β阻滞剂+MRA+SGLT2抑制剂为核心的“新四联”方案。这四类药物协同作用，不但能够明显降低血压，还能从多靶点阻断心衰的进展通路，最大程度地降低死亡和住院风险。

2. HFpEF患者的治疗：虽然循证学证据不如HFrEF那样充分，但控制血压至关重要。SGLT2抑制剂被证实有益，ARNI、MRA、ACEI/ARB也能为多数患者带来获益，利尿剂则用于缓解症状。

3. 血压管理目标：目前最新研究建议将血压降至<130/80 mmHg，但需个体化，尤其对老年和虚弱患者，目标会适当放宽，避免降压过低影响重要器官灌注。

4. 生活方式干预：严格限盐（<5g/天）、监测体重、限制液体摄入（严重时）、适度活动、戒烟限酒，与药物治疗同等重要。

重要的事情还是要多说一遍：高血压合并心衰的治疗方案有时候挺复杂，务必在经验丰富的心内科医生指导下进行，切勿自行调整或停药。医患共同努力，才能有效驾驭这辆“重载的马车”，驶向更长远、更高质量的未来。

作者：郭瑛张雁上海市静安区中心医院心内科

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