前列腺癌是发生于前列腺的一种恶性肿瘤。前列腺是男性泌尿生殖系统里特有的小腺体，位于膀胱下方，主要有分泌组成精液的前列腺液和控制排尿等功能。如果前列腺癌被早期诊断，治疗的成功率很高，几乎不影响患者寿命。

我国前列腺癌的发病率近年来明显上升

前列腺癌是威胁全球中老年男性健康的常见恶性肿瘤之一，2024年Cancer statistics报道前列腺癌为男性恶性肿瘤发病率及死亡率最高的肿瘤。近些年随着我国居民生活方式及饮食结构变化，老龄化进程加快，人均寿命的延长等因素，我国前列腺癌发病率呈明显上升趋势。据国家癌症中心数据，前列腺癌是我国男性泌尿系统中发病率最高的肿瘤。

哪些症状提示可能出现了前列腺癌？

前列腺癌早期常无症状，随着肿瘤的发展，前列腺癌引起的症状可概括为两大类：

1.压迫症状

逐渐增大的前列腺腺体压迫尿道可引起进行性排尿困难，表现为尿线细、射程短、尿流缓慢、尿流中断、尿后滴沥、排尿不尽和排尿费力等，此外，还有尿频、尿急、夜尿增多甚至尿失禁等。肿瘤压迫直肠可引起大便困难甚至肠梗阻，也可压迫输精管引起射精缺乏，压迫神经引起会阴部疼痛，并可向坐骨神经放射。

2.转移症状

前列腺癌可侵及膀胱、精囊和血管神经束，引起血尿、血精和阳痿。盆腔淋巴结转移可引起下肢水肿。

前列腺癌常易发生骨转移，引起骨痛、病理性骨折和截瘫。前列腺癌也可侵及骨髓引起贫血或全血象减少。

我国前列腺癌患者确诊时，大部分为中晚期前列腺癌

据2022年中国癌症统计报告显示，我国前列腺癌年新发病例达12.5万例，有5.6万名男性死于前列腺癌；而美国同期新发病例为21.7万人，约3.45万人死于前列腺癌。与欧美国家相比，我国前列腺癌患者在诊断时，约58% 的患者为局部进展期或晚期转移性前列腺癌，而美国仅有16 %，这导致患者的总体预后远差于西方发达国家。其重要的原因，是20世纪90年代美国推广的前列腺癌筛查计划，大大降低了中晚期前列腺癌的比例，其中转移性前列腺癌发病率下降了70%。

因此早期筛查、早期诊断并早期处理，对于降低我国前列腺癌相关死亡率，具有重要的价值。

那么问题来了，如何早期发现前列腺癌？

临床诊断前列腺癌主要依靠经直肠前列腺指检（DRE）、血前列腺特异性抗原（PSA）检测、影像学检查例如经直肠前列腺超声（TRUS）和前列腺MRI检查，因前列腺癌骨转移率较高，通常还要进行核素骨扫描检查（SPECT/CT）。确诊前列腺癌需要通过前列腺穿刺进行病理检查。

血前列腺特异性抗原（PSA）检测是前列腺癌筛查的重要手段。PSA是正常和恶性前列腺上皮细胞都分泌的一种丝氨酸蛋白酶，在健康人的血液中很低。如果发生列腺癌变，癌细胞破坏血—上皮之间的屏障，并且癌组织亦分泌PSA，致使进入血内的PSA迅速增加。虽然近年来发展了一系列生物标志物如：游离PSA比值、前列腺健康指数、4K评分和PCA3等，但目前PSA仍然是前列腺癌筛查的有效手段。

什么样的人群需要进行前列腺癌早期筛查？

《前列腺癌筛查中国专家共识（2021版）》指出，需要进行前列腺癌筛查的高危人群为：（1）50岁以上男性；（2）45岁以上，有前列腺癌家族史的男性；（3）40岁以上，PSA＞1μg/L。

我国前列腺癌的发病年龄在55岁前处于较低水平，55岁后逐渐升高，发病率随着年龄的增长而增长，高峰年龄是70～80岁。家族遗传型前列腺癌患者发病年龄稍早，年龄≤55岁的患者占43%。国外研究表明，PSA筛查可以降低50-54岁男性的前列腺癌死亡率，并建议前列腺癌筛查不晚于50-54岁。

正常情况下PSA应该小于4ng/mL，若PSA＜4ng/mL，继续进行每2年1次的PSA筛查。如果PSA≥4ng/mL，则需要小心潜在前列腺癌的风险，需转诊至具备相应资质的医院进行进一步确诊、治疗及随访。

什么样的人群需要进行前列腺穿刺活检？

前列腺穿刺活检是诊断前列腺癌最可靠的检查，是确诊前列腺癌的金标准。如果前列腺癌筛查出现以下情况，推荐进行前列腺穿刺活检：

1. 直肠指检发现前列腺可疑结节，任何PSA值

2. 经直肠前列腺超声或核磁共振检查发现可疑病灶，任何PSA值

3. PSA≥10ng/mL，任何F/TPSA和PSAD值

4. PSA 4-10ng/mL，异常F/TPSA和/或PSAD值

确诊前列腺癌，应该怎么治疗？

前列腺癌诊断明确之后，应根据肿瘤临床分期、进展风险、患者一般情况、合并症甚至患者意愿为患者制定适宜的治疗方案。

对于临床极低危、低危型和少部分预后良好的中危型前列腺癌，为避免局部治疗的不良反应及影响生活质量，国外通常选择不即刻施行局部治疗而进行主动监测，定期进行MRI检查和再次前列腺穿刺。

但主动监测存在肿瘤低估和肿瘤进展等风险，因此在主动监测期间，患者出现PSA进展或DRE改变或MRI改变，应在重复穿刺活检明确组织学改变时再开始积极治疗。

目前，国内治疗早中期前列腺癌的方式是前列腺癌根治术，可以显著延长患者生存期。前列腺癌根治术适用于肿瘤局限、可完整手术切除者、预期寿命＞10年及无严重合并症的患者。但前列腺癌根治术也伴随着尿失禁和性功能损伤等并发症可能。

随着医疗手术器械的不断进步，前列腺癌微创手术（腹腔镜或机器人手术）是目前主流的手术方式，特别是手术机器人的发展，已经成为前列腺癌根治术的标准术式，并写入国内外权威临床指南中。

机器人辅助前列腺癌根治术

在腹腔镜的基础上，创新性的提出人机交互外科手术的概念，综合了医学、信息科学、机器运动和图像识别处理等多学科，由此诞生了以达芬奇为代表的手术机器人。具有精度高、灵活性好和自由活动度高等特点，优于传统的开放手术和腹腔镜手术。机器人辅助系统进行前列腺癌根治手术，可裸眼直视三维立体高清手术视野，术野图像可以放大10倍，医生可一边操纵机械手进行超精细分离和切割等动作，一边通过病人体内的内窥镜合成的立体视野监视手术解剖，失血微乎其微，整个手术过程更安全、更灵活。机器人辅助系统拥有7个自由度的可转腕手术器械，其弯曲及旋转的程度超过人手极限，比人手更灵活，可以做到精准操作，在根治前列腺肿瘤的同时，减少对排尿肌和性功能相关神经的损伤，术后并发症少，恢复好。

作者：沙建军上海交通大学医学院附属仁济医院泌尿科

科普｜思“前”想后——前列腺癌筛查这件事

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