50岁的老张是个羽毛球发烧友，隔三岔五就要去球馆打球。然而最近一次运动过后他感觉左肩疼痛，上举困难。在网上搜索一番后，觉得自己得了“肩周炎”，于是每天进行爬墙、划船等康复训练，但症状并没有减轻，甚至穿衣服、提重物都有困难，到了夜晚更是疼痛难忍，入睡都成问题，严重影响到日常生活，结果去医院就诊，才发现原来是肩袖损伤。

肩袖损伤（也称为肩袖撕裂）是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因，它不同于人们常说的“五十肩”（粘连性肩关节囊炎），是肩关节周围肌腱的撕裂，主要表现为肩关节疼痛、无力、活动受限。以往的解剖学和流行病学研究发现，50岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60岁人群中的发病率为20%，70岁人群中的发病率为31%。随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖损伤今后将逐渐成为重要的社会健康问题。

什么是肩袖损伤？

肩袖是由肩关节周围多组肌肉包绕在肱骨头附近形成的袖套样腱性结构，由肩胛下肌、冈上肌、冈下肌和小圆肌的肌腱组成。肩袖能够参与肩关节不同方向的运动，如外展，内收，内旋，外旋，并且在动态运动中帮助稳定肩关节。

肩袖损伤的机制可分为急性损伤和慢性劳损两种。急性损伤主要包括暴力牵拉或车祸伤，如羽毛球、篮球、游泳运动员等经常需要做高强度过顶动作的人群，比同年龄段的普通人发病率高得多。而慢性劳损则常见于中老年人，尽管他们的活动强度可能较低，但因为肩袖组织随着年龄增大慢慢老化，质量下降，也很容易出现肩袖损伤。像老张这样的运动爱好者就是两个机制都有参与损伤形成的例子。

症状

肩袖损伤根据部位和撕裂程度不同，临床症状也会不同，轻微的肩袖损伤甚至没有任何症状，只在体检的时候被发现，而严重的则会使肩关节丧失功能，极大地影响生活质量。

肩袖损伤主要的症状包括但不限于：

（1）肩膀疼痛：疼痛是最常见的症状，在活动或负重时可加重，夜间疼痛尤其明显，患侧卧位无法入睡。

（2）活动受限：某个方向或多个方向活动范围明显降低，

（3）肌力减弱：某个方向或多个方向抬举胳膊无力，可表现为梳头、穿衣、拿高处物品或是开车等日常活动困难。

（4）异常杂音：在某些位置移动肩膀时会出现捻发音或噼啪声。

诊断

肩袖损伤的诊断应当由临床医生根据患者临床表现，结合体格检查和影像学资料，三者相互印证支持才能综合得出结论。因此除了上述提到的肩部症状之外，还需要其他证据的辅助。

（1）影像学检查：影像学检查是诊断肩袖损伤的重要辅助检查手段，《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年，美国骨科协会）》提出磁共振（MRI）和超声是诊断肩袖撕裂有效的辅助检查手段。其中，MRI因其组织分辨率高、信号敏感性强、多维度成像等优点，能够提供诸如肩袖撕裂的部位和大小、累及的范围、肌腱回缩、肌肉萎缩、脂肪浸润等多方面信息，目前已成为诊断肩袖撕裂最常用的检查。另外，尽管有学者认为肩关节超声与MRI在肩袖损伤检测中的精准度相近，然而超声诊断的准确性在很大程度上依赖于操作者的经验和技术以及检查仪器的灵敏度和分辨率，而对于部分撕裂或撕裂较小时易出现假阴性结果，故目前在临床上适用性不如MRI。

（2）体格检查：肩关节体格检查种类繁多，个别检查操作复杂容易混淆，而且检查主观性强，与患者的配合程度及检查医生的临床经验有很大的关系。单项体格检查的诊断效果普遍不高，多项检查相互结合才能提高诊断的准确性。因此更需要寻求专科医生的帮助，而不能像老张那样通过网络资料自行判断。

治疗

如果怀疑有肩袖损伤，并且在疼痛加剧的情况下继续使用它，那么可能会造成进一步的伤害，随着时间的推移，肩袖撕裂会变得更大，肩关节功能进一步损害，治疗也变得更加困难。尽早治疗可以防止症状恶化，更快地恢复正常生活。因此，治疗的主要目标是减轻疼痛和恢复功能。肩袖损伤有多种治疗选择，每个人的最佳选择可能都不相同，医生要根据患者的年龄、活动水平/运动强度、总体健康状况、肩袖撕裂类型、临床症状来制定治疗方案。

除了少数极为严重的患者，大部分患者就诊时，医生往往会建议先尝试一段时间的保守治疗（非手术治疗）。在大约80%-85%的患者中，保守治疗可以缓解疼痛并改善肩关节功能。保守治疗的方案可能包括但不限于：

（1）制动：急性期时可以佩戴上肢悬吊带或支具固定肩关节，避免对损伤部位过度刺激加重症状，直到下次复查或疼痛明显缓解。

（2）改变活动方式：减少肩关节的活动，减小动作幅度，并尽量避免任何导致肩关节疼痛的动作。

（3）口服药物：通常首选口服非甾体类抗炎药，可以减轻肩关节周围的炎症反应，减少疼痛。

（4）物理治疗：包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、体外冲击波疗法、冷热敷、推拿等等，也是通过减轻炎症反应，改善血液循环，缓解疼痛。

（5）运动疗法：特定的康复训练能够增强肩关节的力量、提高灵活性和活动范围，也可以缓解疼痛并防止进一步受伤。需要注意的是一切康复动作均不应引起疼痛不适，最好在专业人士指导下进行。

（6）肩峰下封闭注射：如果休息、药物和物理治疗不能缓解疼痛，注射局部麻醉剂和类固醇药物可能会有所帮助。类固醇是一种非常有效的抗炎药，能够减轻局部炎症，改善症状。

非手术治疗的主要优点是它规避了手术的一些风险，例如：感染、关节挛缩/僵硬、神经损伤、麻醉并发症、康复时间较长。同样它也有缺点，例如随着时间的推移，肩袖撕裂的尺寸会增大，或是需要长期限制肩关节活动，功能恢复不如手术治疗效果明显。

如果患者接受了一段时间正规的非手术治疗后，疼痛的缓解、肩关节功能的恢复没有达到患者的预期或是仍对正常生活造成较大影响，那么接下来就要考虑手术治疗了。症状持续无明显改善是手术的主要指征，其他指征包括但不限于：患者的运动状态非常活跃；需要进行涉及上肢的重体力劳动；撕裂较大且周围组织良好（超过5cm）；合并骨折等急性外伤。术前医生通常会根据影像学表现制定一个初步的手术方案，而最终还是要以术中所见为依据选择最适合的方案。

肩袖损伤的手术治疗包括开放或关节镜下修复：肩袖部分撕裂或中小型全层撕裂（单排或双排修补）、巨大撕裂/不可修复型肩袖损伤（LHBT转位、人工球囊、同种异体移植物、肩袖补片、肩袖重建、反肩关节置换）。不合并骨折等外伤的肩袖撕裂一般建议在关节镜下进行手术，具有切口小，术后恢复快，感染风险小等优点。

手术完成后，患者会感到肩关节周围的疼痛，这是愈合过程的自然部分，通常会使用非甾体类抗炎药帮助控制疼痛，以便更好地进行术后康复锻炼。而康复锻炼，对于术后恢复正常生活功能则起着至关重要的作用。术后通常需要佩戴支具进行固定，时间可能取决于撕裂严重程度。术后早期主要进行一些简单的活动度训练，然后在医生的指导下逐步加入力量训练以及扩大关节活动范围，最终恢复理想的功能状态。

作者：国家骨科医学中心，上海交通大学附属第六人民医院骨科-运动医学科副主任医师刘闻欣

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