当你无意间咳嗽打喷嚏或者跳绳时出现了漏尿，这种尴尬会令你紧张和难为情，提示你可能遭遇了压力性尿失禁的问题。

记得冬日里的一个门诊，一位约50岁的女性走进了诊室。她身体微胖，衣着朴实干净，只是空气中略微弥散着一种尿骚味。她认为自己得了绝症，十分抗拒进行身体检查，只要求开一些消炎药。当我耐心劝说并完成了妇科检查后，发现她患有严重的压力性尿失禁。

经过临床评估，这位女性尿失禁临床问卷8分，尿动力检查排除不稳定膀胱和排尿梗阻，盆底超声检查显示尿道移动度达26mm，尿道内口开放，在治愈了阴道炎后进行了TVT-O手术，术后第一天丢弃了尿垫，可以自主排尿，用力咳嗽仅有轻微漏尿。术后一月，外阴没有异味，穿着飘逸的长裙前来复诊。

这就是典型的压力性尿失禁。

1、女性压力性尿失禁的发病率

压力性尿失禁（stress urinary incontinence, SUI）是指在打喷嚏、咳嗽、大笑或者运动等腹腔压力增加时不自主有尿液自尿道外口漏出。中国成年女性压力性尿失禁的发病率约为18.9%，而在50~59岁年龄段高达28%，实际就诊率不足10%。这和女性对疾病缺乏认识有关，很多女性是由于妇科炎症或者尿路感染前来就诊，所以真正接受到准确医疗诊治的不足5%。

2、女性压力性尿失禁的常见症状

女性在排尿后，或者没有尿意的情况下，突然做增加腹腔压力的动作，如：咳嗽、打喷嚏、大笑、大声说话、跳绳、跑步、下蹲等会出现难以控制的尿液外漏，浸湿内衣。

Ingelman-Sundberg是目前主要采用的临床症状主观分度法

这种无法控制的漏尿会导致女性外阴异味，自觉尴尬，不愿出门或者不愿参加公共活动，俗称为“社交癌”

3、女性压力性尿失禁的诊断方法

SUI的诊断主要依据主观症状和客观检查，并需除外其他类型的尿失禁及膀胱疾病。

1、有以上的临床症状首先考虑压力性尿失禁。

2、妇科检查：常规妇科检查，排除子宫脱垂、膀胱脱垂及直肠膨出，排除生殖道瘘如膀胱阴道瘘或者尿道阴道瘘

3、压力性尿失禁的专项检查：

a) 指压试验，检查时女性排空尿液，采用膀胱截石位，用力咳嗽或者做Valsalva动作，观察尿道外口是否有尿液流出。

b) 模拟操作，针对有漏尿的女性，用食指抵住单侧或者两侧阴道前壁Aa点靠近耻骨降支内缘，重复指压试验，观察漏尿是否缓解，如果缓解，则考虑耻骨尿道韧带松弛导致漏尿。

c) 排尿日记，记录24小时每次排尿的时间、排尿量，漏尿时间和类型。

d) 1 小时尿垫试验，试验时膀胱要充盈，持续1 h，从试验开始患者不再排尿，预先放置经称重的尿垫。试验开始15 min 内患者喝500 ml 白开水；之后的30 min，患者行走，上下1层楼的台阶。最后15 min，患者应坐立10次，用力咳嗽10次，原地跑步1 min，拾起地面物体5次，再用自来水洗手1 min。试验结束时，称重尿垫，要求患者排尿并测量尿量。漏尿量≥2 g 为阳性。轻度：2 g≤漏尿量<5 g；中度：5 g≤漏尿量<10 g；重度：10 g≤漏尿量<50 g；极重度：漏尿量≥50 g。

4、神经系统检查包括会阴感觉、球海绵体肌反射及肛门括约肌肌力的检查，排除神经系统功能障碍。

5、盆底超声检查进行膀胱残余尿测定及尿道内口关闭功能检查。

6、尿液常规检查，必要时进行中段尿培养排除尿路感染。

以上六项是压力性尿失禁手术前的必要评估，对于治疗效果差的复杂性压力性尿失禁，需要增加以下检查。

7、可以根据尿失禁问卷简表进一步明确是否存在尿失禁，并评估该疾病对生命质量的影响，以指导治疗。建议使用中文验证的尿失禁影响问卷简表（incontinence impact questionnaire short form，IIQ-7），IIQ-7为国际尿失禁专家咨询委员会（International Consultation onIncontinence，ICI）2005年提出的，属A级证据。

8、需要排除的其他漏尿疾病：严重的外阴及阴道炎、泌尿道感染、宫颈肿瘤疾病。

9、尿流动力学检查，是一种侵入式检查，有一定的不适感，主要用于排除急迫性尿失禁和排尿障碍。

4、女性压力性尿失禁的手术治疗方式选择

抗尿失禁手术已有200年历史，手术治疗可以达到根治女性压力性尿失禁的效果，不同的手术方式带来的远期疗效有所差别。当非手术治疗效果不佳或门诊随访条件差的女性可选择手术治疗，重度SUI 患者可直接选择手术治疗。

1. 经阴道无张力尿道中段悬吊带术（tension-free vaginal tape）：经耻骨后、经闭孔、阴道单切口微小吊带手术三种手术路径。这是目前抗尿失禁手术的主流，只需要1~2cm的微型切口，在尿道中段下方置入聚丙烯吊带代替松弛的耻骨尿道韧带，可以在日间手术室完成，有一定的手术风险，如膀胱尿道损伤、感染、植入物排异，远期压力性尿失禁的改善率可达到85%，对医生的手术技术要求比较高。

2. 经腹耻骨后膀胱颈悬吊术，主要是Burch手术，经单孔腹腔镜路径完成，远期压力性尿失禁的改善率可达到75%，有一定的复发率。

3. 自体组织及韧带手术：MMK或者Kelly‘s缝合，只需局部麻醉，可以通过2cm的微型切口，缝合加固耻骨尿道韧带，对压力性尿失禁的短期治愈率达到80%，五年后复发率较高，但可以通过盆底训练进行改善。

5、如何预防“社交癌”？

当你出现了漏尿症状的时候，遵循妇科泌尿医生的专业治疗十分重要，但是，更重要的是如何进行预防。

女性压力性尿失禁好发于产后5年和围绝经期，主要的原因是多产、妊娠巨大儿、困难分娩（产钳）、围绝经期雌激素下降等，产后重体力劳动也是关键诱因，所以预防要从源头做起。

早在2005年，上海市第六人民医院的张睿医生就通过研究发现，妊娠本身是导致产后耻骨尿道韧带松弛的主要因素，和是否阴道分娩没有明显关系，选择性剖宫产也无法避免女性耻骨尿道韧带的损伤，并提出产后早期盆底康复训练进行压力性尿失禁的预防的理念。

早期盆底康复治疗包括以下几个部分：

1、盆底肌训练（pelvic floor muscle training，PFMT）又称为Kegel 运动。是一种主动的盆底肌康复，参照如下方法实施：快速收缩盆底肌，收缩和放松交替，连续50~100次；持续收缩盆底肌，收缩保持3~6秒，放松6秒，连续50~100次。持续3个月或更长时间，训练3个月需要在妇科泌尿门诊评估疗效。

2、盆底电刺激治疗，是一种被动的盆底肌训练，通过增强盆底肌肉的力量，提高尿道闭合压来改善控尿能力，但不作为治疗SUI的常规方法。对于不能主动收缩盆底肌的患者可采用生物反馈和盆底电刺激的方法。

目前，在上海市第六人民医院妇产科具备系统的产后盆底功能评估，结合盆底超声、盆底肌电图、尿动力检查，对产后女性和压力性尿失禁女性进行准确评估，指导治疗。

作者：上海交通大学附属第六人民医院妇产科张睿

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