在临床中，常常那些患有心脑血管疾病的患者，在门诊问医生：我查出来甘油三酯高，是高血脂吗？邻居都说吃降脂药很贵，而且副作用很大，是这样吗？到底什么是高脂血症，降脂药的分类有哪些，服用应该遵循哪些原则？

我国当前的血脂异常总体控制形势极其严峻，冠心病及其高危人群的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）治疗率、控制率均不理想。有效控制血脂异常，对我国动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）防控具有重要意义。如果血脂高并伴有心脑血管、高血糖等疾病，就要进行积极的降脂治疗。甚至对血脂正常的冠心病患者，如伴有胸痛，临床治疗指南上推荐应用降脂药作为二级预防的措施。

到底什么是高脂血症？

血脂主要包括两个方面：胆固醇和甘油三酯。低密度脂蛋白胆固醇升高带来的危害是动脉粥样硬化疾病风险增加，甘油三酯升高所带来的主要风险是诱发急性胰腺炎。降低低密度脂蛋白胆固醇的药物和降低甘油三酯的药物也是不一样的：他汀类药物(阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀、匹伐他汀等)和胆固醇吸收抑制剂如依折麦布、PCSK9抑制剂如依洛尤单抗等主要降低低密度脂蛋白胆固醇;贝特类药物(非诺贝特、苯扎贝特等)和高纯度药用鱼油主要降低甘油三酯。所以，大家要弄清楚，自己高血脂到底是低密度脂蛋白胆固醇升高还是甘油三酯升高。

不同高脂血症的降脂药有何不同？

他汀类

他汀类药物是血脂异常药物治疗的基石，推荐将中等强度的他汀类药物作为血脂异常人群的常用药物。主要降脂作用及其机制：降低LDL-C水平。机制：竞争性抑制羟甲基戊二酰辅酶A（HMG-CoA）还原酶而抑制胆固醇合成；上调低密度脂蛋白受体（LDLR）活性而增加LDL清除。

常用药物以及推荐剂量用法如下：阿托伐他汀10～20mg，1次/d；瑞舒伐他汀5～10mg，1次/d；氟伐他汀80mg，1次/d；匹伐他汀2～4mg，一次/d；普伐他汀40mg，一次/晚；辛伐他汀20mg，一次/晚；血脂康0.6g，2次/d。

不同种类与剂量的他汀降胆固醇幅度有较大差别，但任何一种他汀剂量倍增时，LDL-C进一步降低幅度仅约6％，即所谓“他汀的6原则”。对他汀不耐受或LDL-C水平不达标者应考虑与非他汀类降脂药物的联合应用，如依折麦布等，注意观察降脂药物的治疗反应。

禁用于活动性肝病、不明原因转氨酶水平持续升高者、妊娠期或哺乳期女性；联用秋水仙碱、环磷酰胺、伊曲康唑、红霉素等需密切监测不良反应。

他汀可在任何时间段每天服用1次，但在晚上服用时LDL-C降低幅度可稍有增加。他汀应用取得预期疗效后应继续长期应用，如能耐受应避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的发生。

苯氧芳酸类

该类药物是减小三酰甘油的首选药物，同时可减小VLDL、LDL，升高VLDL、TGD清除率，改善HDL，避免动脉粥样硬化的进一步恶化。常用药有：①非诺贝特，类固醇激素受体一类的核受体如过氧化物酶体激活型增殖体受体（PPAR），可降低血中颗粒小而致密的、富含甘油三酯的LDL水平。非诺贝特除能调节血脂外，还可使血尿酸含量减少，使纤维蛋白原含量降低，增加抗凝剂效力。②吉非贝齐,有资料提示,它通过激活脂蛋白脂酶的活性,加速VLDL和TG的降解,另外,它能抑制脂肪组织释放非酯化脂肪酸,从而减少VLDL及甘油三酯的合成。最终使血清总胆固醇与甘油三酯水平下降。③苯扎贝特（阿贝他或必降脂）可使血小板聚集功能受抑制，抗凝血药的作用增强，纤维蛋白原含量及血浆黏度降低，纤溶活性增强。另外，伴有糖尿病的患者服药后可见空腹血糖浓度降低。

降脂治疗知多少

高血脂症的治疗首先是合理饮食

提倡多吃不饱和脂肪酸类食品,限制热量,控制体重,多食蔬菜和鱼类。胆固醇摄入量300 mg/d。在饮食调整和改善生活方式3～6个月后,血脂代谢紊乱的纠正仍不理想时,应考虑消除恶化因素,如戒烟,控制高血压,运动锻炼,增强体力活动,糖尿病患者要控制血糖。最后选择适当的血脂调整药或降血脂药。

膳食调整和膳食补充剂可改善血脂

对于血脂异常的患者，无论是否接受了降脂药治疗，我们均鼓励其遵循膳食改善血脂的一般模式：地中海膳食、终止高血压膳食疗法（DASH）膳食、素食（或其他限制肉类的膳食）、低碳水化合物膳食、避免摄入反式脂肪。

建议以下人群做血脂检查：

高血脂治疗的药物使用注意事项

服用降脂药物多久后复查血脂？

使用降脂药物1-3个月可以复查血脂。增加降脂药物或减少降脂药物用量后的1-3个月也可以复查血脂，直到血脂达到药物的目标值。

降脂药物使用后，剂量合适，血脂被控制良好后就可以每年测量一次了。当发生特殊情况时可以随时测量。

用降脂药多长时间后需要检查肝脏功能是否受影响？

用药前应测量肝脏的酶了解肝脏的健康情况。用药后或增减药物剂量后的2-3个月可以测一次。

随后不用反复检查，除非患者出现了一些提示可能肝脏出现问题的症状，此时可以复查肝脏功能。使用降低甘油三酯的药物例如非诺贝特等药物时也需检查肝功能。

用降脂药物期间反映肝脏功能的酶升高怎么办？

如果肝脏酶升高不超过正常值上限的3倍，可以继续用药。1-1.5个月后复查肝酶。

如果肝脏酶升高超过正常值上限的3倍，可以停用降脂药物或将降脂药物减量后1-1.5个后再复查肝酶。等肝脏恢复正常后可以再尝试其他降脂药物，如果肝酶再次升高就需要查原因了。

用降脂药多长时间后需要检查肌肉是否受影响呢？

用降脂药物前应检查基础肌肉情况，测量肌酶。如果基线肌酶就超过正常值上限4倍以上，暂时不能用降脂药物。

基础肌酶正常可以开始用药。一般不需要常规复查肌酶，除非患者有肌肉症状。用药期间如果患者肌酶超过正常值上限的10倍需要停药，并检查原因。

作者：上海市闵行区中心医院药剂科陈湘琼（主管药师）

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